La Neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad de origen infeccioso, ocasionada por la invasión de patógenos (virus, bacterias, hongos o parásitos), los cuales fueron adquiridos fuero del ambiente hospitalario (MINSAL, Chile 2017).
Represento la cuarta causa de muerte en Chile para el año 2019, según DEIS. Representando el 43% de todas las causas de muerte respiratorias. Siendo aun más importantes según aumente la edad. Aún así, se describe una incidencia anual cercana a los 1,07 a 1,20 cada 1.000 habitantes, elevándose hasta 15,3 casos cada 1.000 habitantes en el caso de las personas mayores de 65 años.
En Chile la ultima guía vigente el muy antigua, fue incorporada como Garantía explicita de Salud el año 2005, con su guía de practica clínica publicada el 2011, pero no es hasta el 2017 que se actualiza, pero sin grandes novedades. Resumiendo, intentaremos responder las siguientes preguntas: como se manejar de forma ambulatoria, cuando se debe hospitalizar y donde se debe enviar.
Considerar que por el contexto que se escribe este articulo y para no prestar a confusión se dejara fuera el COVID como causa y se utilizara evidencia previa al 2020.
Etiología
El progreso económico de la población ha llevado a un cambio en la primera etiología de la Neumonía adquirida en nuestro medio, desde ser el S. Pneumoniae a ser sido desplazada por las causas virales (PDF).
| Importancia | Etiología | Presentación Sugerente |
| 1 | Streptococo Pneumoniae | Clínica clásica de neumonía |
| 2 | Mycoplasma Pneumoniae | Tos de más de 2 semanas con o sin vómitos asociados. |
| 3 | Haemophilus Influenzae | Excepcional en adultos, importancia en adultos con EPOC. |
| 4 | Staphylococcus Aureus | Cepa emergente en seguimiento por ISP por su resistencia antibiótica. Se manifiesta con daño estructural del pulmón. Informe ISP |
| 5 | Hanta Virus | Viaje a zona endémica acompañado de insuficiencia respiratoria en paciente previamente sano. |
| 6 | Influenza virus | Dentro de campaña de invierno, donde además de los síntomas respiratorios se acompaña importante y abrupta mialgia |
| 7 | Gram negativos o Anaerobios | Aspiración de contenido gástrico |
Según resumen Dr. Saldias & Diaz en un articulo del 2015, no se realiza de manera sistemática en medio ambulatorio, el estudio etiológico de la neumonía.
Diagnostico
Clínica Clásica de aparición aguda: Compromiso del estado general, Fiebre, Tos con expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria
Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 89-9
El diagnostico es principalmente clínico. A pesar de lo anterior se debe solicitar una Radiografía para confirmar o descartar el diagnostico, sin embargo esto no debe impedir el inicio precoz de tratamiento.
NEUMONIA ATIPICA: cuadro similar a infección viral, habitualmente de más de 1 semana. Síntoma cardinal es la tos y lo acompaña signos de clínica obstructiva.
La Radiografía es el examen más frecuentemente solicitado. No existen patrones característicos para ciertas etiologías. Sin embargo, es la primera radiografía uno busca focos de condensación. Por otro lado, las neumonías atípicas, se describen patrones alveolo intersticiales bilateral de predominio en las bases.
Diagnostico Diferencial
Como se ha visto hasta el momento, los síntomas de Neumonía son muy comunes para un amplio abanico de enfermedades, tanto respiratorias como cardiacas, por lo que es frecuente sobre diagnosticar neumonía.
| Respiratorio agudo | Respiratorio Crónico | No Respiratorio |
| Bronquitis aguda | Exacerbación de EPOC | Edema Pulmonar agudo en contexto de Insuficiencia Cardiaca |
| Influenza | Crisis Asmática | Trombo embolismo pulmonar |
| Infección Respiratoria Alta | Exacerbación de Bronquioectasias | Aspiración de contenido gástrico |
Considerar que pacientes que no responde a tratamiento en 48 – 72 hrs, se debe pensar en una complicación de la Neumonía como el derrame paraneumónico y se debe puncionar.
DOI: 10.1016/j.arbres.2015.01.009
Clasificación
La clasificación para describir a la Neumonía adquirida en la comunidad se ha mantenido vigente a pesar de los años. En el medio estadounidense se utiliza el Índice de gravedad de neumonía (PSI, Pneumoniae Severity Index). Sin embargo, en su ultimo resumen ejecutivo desaconsejan utilizarlo en mayores de 65 años.
En términos prácticos, se puede seguir utilizando los criterios ATS para clasificar los pacientes (2001).
| ATS-1 | Adultos Sanos |
| ATS-2 | Mayores de 65 años o con enfermedad crónica |
| ATS-3 | Paciente Grave o con indicación de hospitalización |
| ATS-4 | Paciente Critico o con requerimientos de UCI (VMI o Shock) |
Otro clasificación que se utiliza en esta patología, son los predictores del sitio de manejo o cuidados. Como por ejemplo, el CURB-65 o el SMART-COP. El primero es el recomendado por el MINSAL en Chile.
| Significado | |
| C | Confusión Mental |
| U | Urea plasmática mayor a 20 mg/dl |
| R | Respiración con una frecuencia mayor a 30 por minuto |
| B | Presión Arterial menor 90/60 mmHg |
| 65 | Mayor a 65 años |
Existe una variación de la tabla anterior, donde se elimina la «U», dejándolo solo como CRB-65. La guía NICE británica, recomienda su uso en medios extrahospitalarios, ya que, sin principalmente elementos clínicos y que permiten determinar conducta, donde con la presencia de 1 punto, ya deja de ser de manejo ambulatorio.
Usar CRB-65 o CURB-65, aquí es donde se puede entrar a cuestionar la utilidad del Score, porque no es lo mismo tener 1 punto al ser mayor de 65 años sin comorbilidad, que ser menor de 65 años hipotenso (también 1 punto). Por lo anterior, la guía NICE sugiere que para atención primaria utilice CRB-65 y para medio hospitalario la versión completa.
Algoritmo de tratamiento
La guía para el manejo del NAC, presentada por el Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) publicado el 2009, también propone una forma de clasificación, destino y tratamiento de los pacientes.
El anterior algoritmo también estratifica al paciente en 3 grupos muy simples. El primero para manejo ambulatorio, el Segundo, para manejo de paciente hospitalizado en sala general y finalmente el «Grupo 3» para pacientes que cumplen criterios para ingreso a UCI.
| Grupo 1: Manejo Ambulatorio | Grupo 2: Manejo Sala Basica | Grupo 3: Manejo en Intensivo |
| 1a: Sanos menor de 60 años | 2a: Cualquier edad en sala de Medicina | 3a. Sin riesgo de Pseudomona Auruginosa |
| 1b: > 60 años o con alguna comorbilidad (Asma, Tabaquismo o Diabetes) | 2b: Pacientes hospitalizados pero en modalidad domiciliaria | 3b: Con riesgo de Pseudomona Auruginosa |
La importancia final de clasificar al paciente es determinar su tratamiento farmacológico además de su manejo.
Paciente sin importan en que categoria ha sido clasificado, debe iniciar tratamiento farmacológico dentro de las primeras 4 horas desde la sospecha.
Guia Britanica NICE de NAC actualizada 2019
Paciente derivado a manejo ambulatorio, debe tener control en 48 horas según determine su prestador de Salud, por ser garantía GES.
Guia GES de Neumonia 2011
Manejo Ambulatorio
En manejo ambulatorio, solicitar radiografía de tórax si es posible. De no ser posible, se debe iniciar el tratamiento de todas maneras. La falta de Radiografía no puede retrasar el tratamiento. No requiere de ningún otro estudio adicional, al menos de forma inicial.
Las medidas no farmacológicas van enfocadas a eliminar factores que empeoren el cuadro (tabaquismo), al correcto descanso (reposo laboral) a evitar la deshidratación (ingesta de líquidos) y limitar el dolor (Paracetamol).
| Manejo Ambulatorio | ConsenSur-2 2009 / NICE 2019 | MINSAL 2011 |
| Sano menor 65 años | Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs Alternativa: Claritromicina 500 mg cada 12 h | — no info — |
| Mayor 65 años o con comorbilidad | Amoxi/Clavulanato 875/125 mg cada 12 hrs Alternativa: Levofloxacino 750 mg al día | Amoxicilina 1gr cada 8 hrs Alternativa: Claritromicina 500 mg cada 12 h |
Sobre la duración total del tratamiento, no hay consenso del todo. Cuando se conoce la etiología se puede dejar los antibióticos por 5 días. Pero en casos de no conocer la etiología se debe completar los 7 días. Sobre la Kinesioterapia Respiratoria, el MINSAL no la recomienda de forma sistemática, sino mas bien, en casos seleccionados, como los pacientes hiper secretores.
Manejo Hospitalizado
Al momento de hospitalizar se debe completar el estudio de la neumonía, con exámenes de imagen, laboratorio y microbiológicos.
El estudio imagenológico es con Radiografía de Tórax PA y dentro de los hallazgos típicos se encuentran:
- Condensación lobar
- Infiltrado Intersticial
- Cavitaciones
Se debe sospechar de S. Aureus cuando sea multilobar
Dentro de los exámenes de laboratorio, el objetivo es determinar la progresión hacia Shock Séptico.
- Hemograma
- Proteína C Reactivo o Procalcitonina
- Gases Arteriales
- Creatinina, P. Hepático, Electrolitos
El examen microbiológico están destinados a encontrar la etiología y deben tomarse antes de iniciar ATB.
- Hemocultivo (2)
- Urocultivo
- Antígeno S. Pneumoniae en orina
- Antígeno de Legionella en orina
El pilar de tratamiento se divide en 3 partes. En primer lugar la Oxigenoterapia, luego el tratamiento de soporte (hidratación y nutricional) y finalmente el antibiótico.
Elección de Antibiótico en paciente Hospitalizado
En el caso de paciente hospitalizado sin necesidad de UCI, varias guías coinciden en el uso de betalactámicos sensibles a neumococo como Ceftriaxona 1 gr diario o Amoxicilina/Ac. Clavulánico si toleran oral y agregar algún macrólido en caso que su medio exista sospecha de patógeno atípico.
En los casos de paciente que ingresan a la UCI, es esquema inicial es Betalactámico con un Macrólido. En este punto es desafío se convierte en si se sospecha de S. Aureus meticilino resistente o Pseudomona Aeruginosa.
Si se logra identificar al patógeno, el tratamiento se debe modificar según el patógeno. Por otro lado, si se inicio un tratamiento endovenoso la idea es pasarlo a oral cuando las condiciones clínicas lo permitan.
La duración del tratamiento varia según en contexto en que se encuentre. Para la mayoría de los pacientes, es hasta cumplir 48 hrs afebril con un mínimo de 5 días. Tambien, los Pacientes Críticos pueden alcanzar hasta 10 días en ciertos casos. Y finalmente, las personas inmunocomprometidas puede ser aun más tiempo.
Uso de corticoides en paciente hospitalizado
No se recomienda el uso de corticoide de forma sistemática en pacientes con neumonía, ya que se ha demostrado que solo disminuye la estadio hospitalaria en 1 día sin demostrar reducción de la mortalidad, por el contrario aumenta la tasa de hospitalización posterior al alta e Hiperglicemia durante la estadía.
Solo esta indicado en relación a otras dos patologías, la primera es el Shock Séptico refractario a aporte de volumen y al uso de vasopresores, y la segunda es Insuficiencia Respiratoria con uso de FiO2 mayor 0,5 más uno de los siguientes: 1) Acidosis Metabolica con pH menor a 7.3, 2) Lactato mayor a 4 mmol/L o Proteina C Reactiva mayor a 15 mg/dL.
Fracaso de tratamiento
Un claro indicador de que el tratamiento no funciona, es la progresión del cuadro a Sepsis o a Insuficiencia Respiratoria. Como resultado, se puede resumir en 2 grandes motivos por los cuales el tratamiento puede fallar el tratamiento.
- Progresión de la infección inicial: Desde falla en la elección del antibiótico, pasando por la resistencia al fármaco elegido. Así como también, desarrollo de una complicación a nivel de parénquima pulmonar como por ejemplo Empiema, Absceso Pulmonar, Bacteriemia, incluso endocarditis.
- Desarrollo de comorbilidades como complicación: Desde una co-infección intrahospitalaria (HAP, ITU, Clostridium, etc.). Así como complicaciones cardiovasculares, como infarto, accidente vascular o tromboembolismo pulmonar.
Alta y seguimiento
Se espera mejoría a las 72 hrs de ingreso al Hospital, desde parámetros clínicos hasta inflamatorios. Para dar de alta al paciente este debe estar estable, no debe tener ninguna comorbilidad activa y estar con tratamiento oral.
Se debe obtener un control con exámenes de imagen dentro de 4 a 8 semanas del alta, debido al riesgo de neoplasia escondida. Por lo general, la resolución radiológica puede tardar más de 1 mes en mejorar, pero si una condensación persiste más de 6 semanas se debe estudiar para descartar cáncer pulmonar.